Voorletters

Achternaam

Straat en huisnummer

Postcode en plaats

Geboortedatum

E-mailadres

Telefoonnummer

BSN nummer

Zorgverzekeraar

Polisnummer zorgverzekering

Burgerlijke staat

Naam praktijk huisarts

Naam huisarts

Contactgegevens huisarts

Vermeld in uw eigen woorden de aard van uw belangrijkste klachten/problemen

Sinds wanneer bestaan deze klachten/problemen?

Wat is volgens u de aanleiding en/of oorzaak van de klachten/problemen geweest?

Wat heeft u zelf al geprobeerd om de klachten/problemen aan te pakken? Wat werkte daarin goed en waar kwam dat voor?

Heeft u eerder psychologische behandeling gehad of een intakeprocedure doorlopen bij een instelling? Zo ja, waarvoor was u in behandeling en bij wie/welke instelling?

Wat is de reden dat u nu (of opnieuw) hulp zoekt?

Wat verwacht u van deze therapie?

Zijn er nog bepaalde dingen die u kwijt wilt?